肺泡蛋白沉积症(pulmonary alveolar proteinosis'pap)是一种罕见的肺部疾病，病因不明，临床表现以活动后气促、咳嗽、咳少量白色黏液痰为主，无特征性，极易误诊[1]，诊断主要依赖于病理学检查。多层ct(msct)的问世，使单次屏气时间内完成高质量的全肺薄层扫描成为现实，极大提高了图像的时间和空间分辨率，胸部高分辨率ct(hrct)还能清晰显示次级肺小叶为单位的肺内细微结构，极大提高了ct在肺部疾病诊断中的 应用价值。本文收集经病理证实的6例pap，综合国内外有关 文献 ，探讨pap的影像病理学联系及其多层ct表现特征，旨在提高对本病的认识和诊断。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 收集我院2000年1月～2005年6月经病理学证实的6例pap患者作为研究对象。男4例，女2例，年龄25～55岁，平均42岁。病程7个月～10.3年，其中1例有粉尘接触史5年。临床症状包括：气促(6例)、咳嗽咳痰(5例)、胸痛(2例)、痰中带血丝(1例)及发热(1例)。体格检查： 2例无明显阳性体征;4例出现双下肺湿音;杵状指1例;紫绀1例。

　　1.2 影像学检查 采用ge lightspeed qx/i多层ct扫描机，常规行胸部ct平扫及增强扫描，范围自肺尖扫至肺底。扫描参数：层厚5mm，螺距6∶1，床速15mm/s，管电流210ma，管电压120kv。增强扫描所用对比剂为碘帕醇(300mgi/ml)，经高压注射器给药，剂量80ml，注射流率2.5ml/s，给药开始后32s进行增强扫描。其中4例同时进行病变区hrct扫描，扫描参数：管电流250ma，管电压120kv，层厚1.25mm，间隔1mm，骨算法重建。

　　1.3 组织病理学检查 6例患者均在多层ct检查后接受支气管肺泡灌洗(bal)及经支气管肺活检(tblb)'其中2例因tblb未确诊再行经皮肺穿刺活检明确诊断。bal液(balf)沉淀物及活检肺组织行he染色、过碘酸雪夫(pas)染色及奥辛蓝(ab)染色，在光学显微镜下观察。

　　1.4 影像学评价 采用单盲法由从事影像诊断的教授1名，主治医师2名，分析6例患者的多层ct平扫及增强表现，以活检结果为对照，探讨pap的影像病理学联系及其多层ct表现特征。

　　2 结果

　　2.1 多层ct表现 本组共6例经病理学证实为pap患者，其多层ct诊断结果分别为：特发性肺间质纤维化2例;浸润型肺结核1例;肺泡癌1例;肺炎1例;肺泡蛋白沉积症1 例，诊断正确率17%。6例患者均见双肺散在分布的毛玻璃样高密度影，密度欠均匀，形态呈三角形、方形和多边形，少数呈圆形、弧形或线形，全部病灶边界清楚。其中4例可见部分病灶融合呈片块状。所有患者病变分布以肺门区及肺野外带为主，上下肺叶均可见到，在周围正常肺组织衬托下，呈地图样(geographic pattern)表现[2，3]，见图1a、图1b。4例患者的hrct图像还可见到在斑片状毛玻璃影中增多、增粗、紊乱的肺小叶间隔，呈铺路石样(crazy paving appearance)表现[4'5]，见图2。病变与周围肺组织分界清楚，相邻肺组织未见明显异常表现。本组所有病例未见支气管气像，msct增强扫描均未见病灶强化以及纵隔或肺门淋巴结肿大征象。心脏大小形态在正常范围。

　　2.2 病理学表现 病理学发现此6例患者肺泡腔内充满大量粉红色云絮状、无定形蛋白样物质，见图1c。4例患者病变区内见小叶间隔水肿、增厚，可见淋巴细胞浸润。所有患者肺泡间隔无明显纤维组织增生以及肺泡结构未见破坏。全部病例肺灌洗均可见乳白色牛奶样混浊液，3例可见沉淀物。全部病例过碘酸雪夫(pas)染色均为阳性，奥辛蓝(ab)染色均为阴性。

　　3 讨论

　　肺泡蛋白沉积症临床非常罕见，由rosen等[6]于1958年首先报道，其病因及发病机制至今仍不清楚， 目前认为与肺泡表面物质代谢异常或肺泡巨噬细胞的清除异常有关，部分患者还可能与粉尘或某些化学物质吸入所致的特异性反应有关，也可能与自身免疫机制障碍、血液和淋巴系的恶性肿瘤以及细胞毒性药物的应用有关3.1 影像与病 理学 联系 肺泡腔内充满大量粉红色云絮状或细颗粒状无定形蛋白质样物质为pap的主要病理改变，而肺泡壁、支气管壁和胸膜病变不明显。病变区与相邻正常肺组织界限清楚，肺泡结构保持完整，肺泡间隔多数正常，少数可因间隔水肿及淋巴细胞浸润而增厚[8]。病变 发展的不同阶段，肺泡蛋白沉积症出现不同的影像学征象。当病变仅累及肺泡腔，以蛋白质样物质充填肺泡腔为主，而肺泡间隔无水肿及炎症细胞渗出时，ct检查可见肺野内毛玻璃样斑片状高密度影，病变与周围正常肺组织形成明显分界，在肺野中呈地图样表现[2'3]。本组所有患者均可见此征象。其形成机制尚不明确，可能与病变分布以肺小叶为单位，小叶间隔在一定程度上限制了病变蔓延有关。根据 文献，即使做过肺灌洗的患者，其剩余的肺实变仍然边界清楚[5]。msct增强扫描病灶未见强化，说明病灶缺乏血供及无肉芽组织形成。当病变累及小叶间隔，小叶间隔因水肿及炎症细胞浸润而增厚时，hrct上可见实变区出现增厚的小叶间隔，围绕实变的肺小叶形成铺路石样表现，具有一定的特征性[4'5]。本组4 例患者见此征象。hrct能够清楚地显示pap患者的次级肺小叶结构，发现胸部x线平片及常规ct所不能发现的pap患者肺小叶及小叶间隔病变，从而更好地评定病变范围及严重程度，具有重要价值。本组中hrct图像显示pap患者增粗的肺纹理符合小叶间隔走行，与肺部纤维化表现不同，病理学上pap患者的小叶间隔也无纤维化改变发生。pap病变分布以双肺多见，可仅累及一侧[9]，肺野中央及外周均可发生，上下肺分布无明显差异[3'9'10]。文献报道当实变肺泡与含气肺泡混杂并存时，还可见到实变阴影内出现蜂窝状透光区，但是支气管气像不多见[9]。本组病例中均未见。肺泡蛋白沉积症为非感染病变，部分学者认为本病不伴有纵隔、肺门淋巴结肿大，若出现明显淋巴结肿大则多数与感染有关[11]。本组所有病例均未见到纵隔、肺门淋巴结肿大。

　　3.2 诊断及鉴别诊断 本病临床表现缺乏特征，胸部影像学检查不可缺少。胸部x线以两肺弥漫性云雾状、结节状、斑片状病变为主，缺乏特征性，常规ct扫描肺内病变呈地图样表现， hrct可见病变内肺小叶间隔增厚呈铺路石样表现，无明显淋巴结肿大征象，无心影增大、胸腔积液等。通常患者临床症状轻于影像表现，实验室检查以血氧饱和度降低为主，病程变化缓慢，抗生素、激素 治疗无效，出现此类患者用常见病、多发病不能解释时，应考虑pap，终确诊仍需依赖支气管肺泡灌洗及肺活检。本组病例正确诊断pap 1例，误诊5例，分析其原因可能主要为对pap及其影像学特征认识不足。pap易误诊，应与下列疾病相鉴别：(1)特发性肺间质纤维化，临床及影像学表现与pap相似'本组误诊2例。其以小叶间质呈网格状增厚，围绕含气的肺组织呈蜂窝状改变为特征，病灶与正常肺组织界限不清'在胸膜下区见与胸壁垂直线状影或弓形线。(2)弥漫型肺泡癌，肺内病变密度较高，边界清楚，向小叶外侵犯并出现分叶征象，随访观察病灶融合增大呈团块状，纵隔肺门淋巴结肿大常见，可与pap鉴别。(3)常规x线检查各种原因引起的肺出血，可与pap表现相似，但无地图样或铺路石样表现，可短期内明显吸收'鉴别诊断难度不大。(4)肺泡性肺水肿，患者均有心衰病史，影像检查可见心影增大、kerley b线、胸腔积液等相关征象，肺部表现以双侧肺野内带的蝶翼状模糊影为特征，临床表现及特征为诊断的重要依据。(5)小叶性肺炎，表现为沿支气管分布的斑片状模糊影，与正常组织分界不清，临床上伴有咳嗽、咳痰、发热症状，抗炎治疗后可明显吸收。

　　总之，对于肺部弥漫性病变，ct表现为地图样及铺路石样时，高度提示pap诊断。胸部ct扫描特别是hrct能提高对pap的早期正确诊断。[4'7'8]。本病好发于30～50岁成人，偶见于儿童及老年患者，男性多于女性。多数患者起病隐袭，临床表现无特征性，常见症状为活动后气促、咳嗽、咳少量白色黏液痰，亦可为干咳无痰。低热、乏力、胸痛、咯血者少见，部分病例可咯出小块胶冻样物质。部分患者体格检查可闻及少许肺底部湿音，约1/5患者出现杵状指，重者可致发绀。患者预后差异大，部分可自行缓解，复发常见，约1/3患者因呼吸衰竭或合并感染而死亡。